Autoras:
- María Mercedes Álvarez Fernández TCAE
- Ángeles María Pérez Aira TCAE
- María Montserrat Martínez González TCAE
Resumen
Paciente de 89 años, con deterioro cognitivo leve, valorada por trabajo social, en su centro de salud, para traslado a residencia de ancianos. Hoy por la mañana fueron a verla al domicilio, pero decidieron que debería hablar con el asistente, por lo que se deriva al hospital para valoración por trabajo social, dado que hasta mañana no va poder ser valorada, y no presenta apoyo social por motivos médicos de familiares.
Se decide dejar a la paciente en la unidad de observación hasta mañana y realizar la valoración precisa. Se derivó a la paciente en ambulancia para dicha valoración.
Su hermana refiere que hace 8 días se encontraba más centrada, aunque tiene días que presenta algo de agresividad. Niega síndrome miccional, pero refiere grandes dificultades para la micción. Comenta grandes dificultades para conciliar el sueño.
Alergias no conocidas.
No fumadora.
Bebedora ocasional.
Exploración
Exploración física:
Temperatura: 36, 4ºC
Frecuencia cardiaca (FC): 88 latidos por minuto (Ipm)
Tensión arterial (TA): 156/64 mmHg
SpO2: 99%
Buen estado general (BEG). Consciente y orientado (CyO) en todas las esferas. Ruidos cardiacos rítmicos (RsCsRs) y sin soplos.
Eupneica. Murmullo vesicular conservado (MVC) y sin ruidos sobreañadidos.
Pruebas complementarias
TC cerebro sin contraste
Hallazgos:
No se identifican hemorragias intra ni extraaxiales, ni alteraciones en la densidad del parénquima encefálico que sugiera patología intracraneal aguda.
Hipodensidad de la sustancia blanca periventricular y ambos centros semiovales en relación con enfermedad isquémica crónica de pequeño vaso.
Infartos lacunares crónicos en ganglios basales bilaterales y ambos tálamos. Morfología de surcos y ventrículos normales para la edad de la paciente.
Línea media centrada.
Cisternas de la base permeables. Estructuras de la fosa posterior sin hallazgos.
No se observan lesiones óseas. Ocupación de seno maxilar derecho en relación con sinupatía.
Conclusiones
Permanece en la unidad de observación estable y tranquila y con constantes normales.
Se inicia tratamiento empírico por posible sinusitis (presente cuando el tejido que recubre los senos paranasales se hincha o inflama), como desencadenante del cuadro.
Seguirá tratamiento habitual, que se adjunta en receta electrónica.
Tratamiento:
- LEVOFLOXACINO 500 MG cada 24 horas, durante 10 días.
- FLUMIL ORAL FORTE 1 comprimido diario durante 15 días.
- HALOPERIDOL GOTAS si precisa 5-5-10
Se le recomienda aplicar paños húmedos y calientes en la cara varias veces al día. Beber mucho líquido para diluir el moco.
Inhalar vapor de 2 a 4 veces por día.
Rocíe con una solución salina nasal varias veces al día. Utilice un humificador.
Use un rinocornio o un bote de solución salina, a chorro, para limpiar los senos paranasales.
Tenga cuidado con el uso de descongestionantes nasales de venta libre, ya que pueden ayudar al principio, pero utilizarlos más de 3 a 5 días puede empeorar la congestión nasal y crean dependencia.
Se le recomienda control por su médico de atención primaria.
Palabras clave:
- Deterioro.
- Sinusitis.
- Valoración.
- Agresividad.
- Observación.
Bibliografía
- Informe médico de paciente en Hospital Universitario de Oviedo.
- Institutoorl-iom.com