Autora:
Verónica Lougedo Hernández. TCAE
Resumen
Mujer de 92 años que acude a consulta remitida por atención primaria por inestabilidad en la marcha, cefaleas y alteración del lenguaje mientras se encontraba en el Centro de día, al que acude todos los días.
A nuestra valoración no presenta alteración en el lenguaje. Refiere que esta mañana se mareaba al caminar, se iba «para todos los lados´´, sin déficit motor ni sensitivo a ningún nivel y negando alteración del lenguaje. No ha presentado pérdida de fuerza ni alteración sensitiva.
Su cuidadora, telefónicamente, nos comenta que esta mañana la notó con mayor debilidad en piernas al levantarse, aunque dice que esto le ocurre en ocasiones. Asintomática a otros niveles.
Entre sus antecedentes destaca, asma bronquial desde hace 20 años (estuvo con inhaladores pero, desde hace años no figura que los tome), hipertensión arterial con cardiopatía esclerohipertensiva, doble lesión mitroaórtica ligera con hipertensión pulmonar ligera, obesidad, epitelioma basocelular extirpado en párpado inferior de ojo izquierdo, glaucoma (a seguimiento en Oftalmología), incontinencia urinaria y deterioro cognitivo de tipo frontal, con mayor afectación de la afectividad y del comportamiento (a seguimiento en Neurología).
Exploración y pruebas complementarias
– Exploración física:
Temperatura: 36.0ºC; tensión arterial sistólica (TAS): 145 mmHg; tensión arterial diastólica (TAD): 75 mmHg; Frecuencia cardiaca (FC): 68 Ipm (latidos por minuto); Sat. O2: 97%; BEG. COC. Eupneica. Normohidratada, coloreada y perfundida.
Auscultación cardiaca (AC): ruidos cardiacos rítmicos (RsCsRs) con soplo sistólico III-IV/VI. Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular conservado (MVC) crepitantes base derecha.
Abdomen blando, depresible, no doloroso.
MMII sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP9.
NRL Facial centrado, PsIdNs y motórica ocular conservada. No claudicación en MMSS ni MMII ni déficits motores, ni sensitivos. Lenguaje normal.
Romberg con clara retropulsión, aumento base sustentación.
– Pruebas complementarias:
Rx tórax AP: no signos de patología cardiopulmonar aguda.
TAC craneal: Se realiza TAC secuencial del cráneo sin administración de CIV. Sin cambios con respecto a estudio previo de hace unos meses. No se observan lesiones isquémicas aguda / crónica establecidas, áreas de sangrado o lesiones ocupantes de espacio intra o extraaxiales. Estructuras de línea media centradas.
Bioquímica: Glucosa: 94, urea 54, Cr 0.8, FG>60, Na 139, K 4.31, PCR 1
Coagulación: TP 77%.
Hemograma: Hb 11.2, hto 36.2, plaquetas 257000, leucos 8200 fórmula normal.
Sistemático: leucos 3+, sangre 1+. Sedimento.
ECG Ritmo sinusal normal.
Conclusiones
Tiene una alteración en la marcha y no nos es posible descartar ictus de fosa posterior.
Se insiste en ingreso hospitalario pero la paciente, sin deterioro cognitivo establecido y con funciones superiores normales, se niega reiteradamente al ingreso, firma alta voluntaria. Por lo que se cursa alta hospitalaria con revisión en consultas externas de Neurología, deberá seguir las siguientes recomendaciones:
- Adiro 100 mg, un comprimido diario en la comida de forma crónica.
- Reposo relativo, se podrá levantar al sillón con seguridad durante los próximos 5-7 días.
- Se completa en urgencias analítica para revisión en consultas externas de neurología.
- Solicitar cita para realizar RMN cerebral y consulta de Neurología.
- Seguimiento y control estrecho por parte de su médico de atención primaria
- En caso de empeoramiento volver de nuevo a Urgencias.
Palabras clave:
- CEFALEA.
- INESTABILIDAD.
- NEUROLOGÍA.
- LENGUAJE.
- CRANEAL.
Bibliografía
– Informe médico de paciente en la Fundación Hospital de Jove.