Ana Begoña García García
Montserrat Freaza Veiga
Mª Dolores Lozano Martínez
Introducción
La historia clínica es el documento sanitario más importante de un paciente, donde se recoge toda la información referente a su salud y atención recibida. En la historia clínica se irán incorporando todos los documentos, datos y valoraciones a lo largo del proceso asistencial es dinámica.
Metodología
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente.
Desarrollo tema
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Se irá incorporando toda la información trascendental para el conocimiento del estado de salud actualizado del paciente.
Uno de los derechos del paciente es la constancia escrita o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados en los distintos servicios de salud.
La historia clínica del paciente se identificará mediante un número único y personal, en la misma se recogerá por escrito cualquier proceso médico, se incorporarán asimismo pruebas realizadas en otros formatos.
Actualmente lo más habitual es encontrar las historias clínicas en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que siguen en formato físico de papel.
Cualquier profesional de la salud con acceso a la información confidencial que figura en la historia clínica de un paciente, atendiendo a la legalidad y al Código Deontológico de su profesión deberá guardar el secreto de cualquier información, manteniendo la privacidad y confidencialidad de dichos datos
Conclusiones
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz, actualizado y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.
El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, y a recibir una copia de la misma si la solicita.
Es fundamental el atenerse siempre al derecho a la confidencialidad y privacidad de los datos del paciente, siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.
El formato de las historias clínicas es variado siendo lo habitual actualmente el formato electrónico, pero conviviendo con las historias clínicas en formato papel que aún no han sido informatizadas.