Índice
Autoras:
María Dolores Lozano Martinez, Celadora
María Carmen Fernández Suárez, Celadora
Susana Fernández Suárez, Auxiliar Administrativo
Introducción
Lo primero que debemos hacer es saber a qué nos referimos cuando hablamos de Documentación Clínica.
Documentación Clínica es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
Objetivos
Establecer los distintos tipos de documentación clínica y el derecho de acceso del paciente a su documentación clínica.
Metodología
Revisión de la legislación vigente:
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente.
Resultados
Hay tres tipos de documentos que conforman la documentación clínica: el Informe de Alta, los Certificados Médicos y la Historia Clínica.
Vamos a estudiar cada uno de ellos por separado.
Informe de alta
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta.
Pero ¿Qué es en realidad este Informe?
Será un informe emitido por el centro, pero firmado por el medico responsable del paciente y en el que habrá al menos los siguientes contenidos mínimos:
- los datos del paciente,
- un resumen de su historial clínico,
- la actividad asistencial prestada,
- el diagnóstico
- y las recomendaciones terapéuticas.
Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas
Certificados médicos
Un Certificado Médico es una declaración escrita de un médico, que da fe del estado de salud de una persona, en un determinado momento.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud.
El facultativo está obligado a emitir el certificado médico, pero no siempre serán gratuitos, únicamente lo serán cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria.
Historia clínica
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
Los pacientes tienen derecho al acceso a su historia clínica pero no en su totalidad, no tendrá acceso a las anotaciones personales de los profesionales.
Conclusiones
Los profesionales sanitarios tienen la obligación de cumplimentar protocolos, registros, informes, estadísticas y documentación asistencial o administrativa que guarde relación con los procesos clínicos, todo ello conformará la Documentación Clínica.
El paciente tiene derecho a recibir el informe de alta, el certificado médico y la constancia de su información en la historia clínica.
Bibliografía
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente.