La documentación clínica

Autora: María Teresa García Cachafeiro

Categoría: Auxiliar Administrativo

Introducción

Entre las labores diarias del administrativo sanitario, además de la atención al paciente, se encuentran muchas otras tareas en las que hay que tratar con diferentes documentos: historiales clínicos, recordatorios de visitas, demandas de más unidades de medicamentos, peticiones de vacaciones, entre muchos otros. Todos estos documentos comportan la documentación sanitaria.

Dentro de la documentación sanitaria, se puede distinguir la documentación clínica y la no clínica. En este caso nos vamos a centrar en la documentación clínica que es la que hace referencia a la atención directa al paciente. La documentación no clínica sería, por el contrario, aquella que no guarda relación directa con la atención al paciente pero que también posee gran importante para el correcto funcionamiento del centro sanitario, ya que estaría relacionada con la gestión de los almacenes, mantenimiento, asesoría jurídica, etc.

Trabajo

Como ya hemos dicho, la documentación clínica es la que hace referencia a la atención directa al paciente. En la gestión de un centro sanitario existen diferentes formas de organizar y conservar toda la documentación necesaria, pero el objetivo es siempre el mismo, dotar a los profesionales sanitarios de mecanismos eficaces para poder realizar su trabajo de la mejor manera posible y así evitar posibles errores y olvidos, además de dejar constancia de todos los procedimientos llevados a cabo con el paciente.

*¿Qué características tiene un documento clínico?

Aunque cada centro tiene sus modelos de impresos y unas reglas internas para su cumplimentación, existen unas características comunes a todos ellos:

• Todos los documentos deben de llevar impresa la identificación del centro en el encabezamiento
• Todos los impresos deben tener un tamaño, diseño y presentación similares. Normalmente son de tamaño DIN A4, pero también pueden ser de otros tamaños.
• Debe constar el servicio de referencia, es decir, el que redacta el documento y el asunto.
• Han de comenzar con nombre y apellido y filiación del paciente: número de historia clínica, fecha de nacimiento o edad, etc.
• Llevarán la firma del remitente, que normalmente será el médico responsable, y la fecha de emisión del documento.
• El asunto es lo que diferencia unos documentos de otros y el elemento principal del documento.
• Serán, en todo caso, confidenciales.

*¿Cuáles son los principales documentos clínicos?

Historia Clínica

Es el documento donde se recoge la información procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a los que ha sido sometido a lo largo de su vida. Pretende plasmar todas las incidencias y valoraciones del estado de salud de un paciente, tanto en el ámbito de la atención primaria como del ingreso hospitalario. Es un elemento clave para el ejercicio profesional del médico. Son datos íntimos y confidenciales. Todos los que tengan acceso a ella deben guardar el secreto. Ni siquiera deben comentarlo con compañeros de trabajo, salvo que se trate de cuestiones necesarias para el tratamiento.

Documentos habituales en Consultas Externas y Atención Primaria

– Historia médica, en la que se registran los diferentes motivos por los que la persona ha acudido a consulta a lo largo de los años. Se apuntan los medicamentos suministrados, la dosis, la pauta y las recomendaciones especiales para su administración. En el caso de enfermedades crónicas se indica la evolución de la enfermedad, su seguimiento y las recomendaciones médicas y de Enfermería.

– Historia de Enfermería, en la que se registran las consultas directas a los profesionales de Enfermería: vacunas, educación sanitaria a enfermos crónicos, etc.

– Resultados de las consultas solicitadas, ya sean exploraciones complementarias o visitas por otro especialista.

También existen algunos documentos que se entregan al paciente o a sus familiares de los que no se guarda copia en la historia. Eso sí, es conveniente anotar en una hoja informativa o en la hoja de evolución de dicho paciente, que han sido entregados y la información más importante que contengan.

Son los siguientes:

– Impreso de citación para la próxima visita.

– Solicitud de una exploración complementaria ambulatoria.

Documentos habituales en Hospitalización

• Hoja de ingreso.
• Informe médico de Urgencias.
• Hojas de evolución médica.
• Órdenes de tratamiento médico.
• Hojas de evolución de Enfermería en Urgencias.
• Hojas de evolución de Enfermería.
• Gráficas de constantes vitales.
• Resultado de pruebas y/o interconsultas solicitadas.
• Impresos de autorización.
• Hojas operatorias.
• Informe clínico de alta.
• Impreso de alta voluntaria.

Metodología

– Búsqueda de información en la web.

– Recogida de información en diversos manuales y guías de gestión sanitaria.

Bibliografía

• Guía de gestión de los servicios de admisión y documentación clínica. MORAL, L.
• Sociedad Española de Documentación Médica – www.sedom.es
• Gestión de la documentación sanitaria. CAÑESTRO, F.